如何预防户外活动事故

钱塘在线

背景资料央广网10月15日消息据中国之声《新闻纵横》报道，10月11号中午，虹桥机场发生惊险一幕，一架A320客机在滑出跑道，即将起飞时，发现一架A330客机正在横穿跑道。发现这一情况后，A320客机紧急起飞，从A330上方掠过，避免了相撞事故。
10月14日下午，民航局召开紧急安全视频会，通报了“10·11”事故调查的初步结论。这是一起塔台管制员遗忘飞机动态、违反工作标准造成的人为原因严重事故征候。事故中两架飞机垂直距离最短仅19米，翼尖距13米。330机组存在SOP问题；320机组处置果断操纵正确，避免了事故。
通报称，这是一起塔台管制员遗忘飞机动态，违反工作标准而造成的人为原因严重事故征候。性质极为严重，属于A类跑道入侵，险些发生飞机相撞。当时两架飞机垂直距离仅19米，翼尖距13米，320机组果断处理，操纵正确，避免了一起事故。330机组接受了穿越跑道的错误指令后，虽然看到了飞机起飞，但并未提出质疑。
通报认为，管制员违反相关规定，盲目指挥，双岗制责任落实不到位；专业人员资质是重中之重，自制能力要跟上；管理手段和工作流程存在问题，要系统思考原因，加以改进。
通报还提到，330机组存在SOP的问题，观察不周，不按规定，关闭了应答机。带飞左副驾驶不知道东航穿越跑道程序。没有交叉检查，没有互相证实。但是机组没有机械听从塔台原地等待命令，加速穿越，避免了两机相撞，暴露了训练上的问题。320机组处理非常到位，临危决断，立了大功。副驾驶操纵迟疑，点了一下刹车，机长迅速接过操纵，以7.03度/秒的速率，带杆到机械止动位。 要点分析根据民航局的调查结果，险情的主要原因出现在塔台空管员和横穿机组的A330机组。出问题是因为在执行过程中多个环节都有问题才造成的。如果只是空管遗忘了飞机动态，A330机组按照SOP严格操作，观察跑到动态，交叉检查的话，也不至于在有飞机起飞的跑道形成入侵。如果单一环节出问题，其他环节可以有效弥补，这就是较为成熟的安全体系。众所周知，航空系统的管理系统和安全体系一定是相对来说最严格的，所以民航局对当事的工作人员采取处罚措施，并对主要责任区塔台的领导给予免职处罚，也反应了塔台的管理漏洞需要严肃和紧急弥补的事实。 标准操作流程(SOP=Standard Operation Plan)在这个事件中，一个对行业可能陌生的名词映入我们的视线：SOP，意为标准操作流程。所谓标准，在这里有最优化的概念，即不是随便写出来的操作程序都可以称作SOP，而一定是经过不断实践总结出来的在当前条件下可以实现的最优化的操作程序设计。说得更通俗一些，所谓的标准，就是尽可能地将相关操作步骤进行细化，量化和优化，细化，量化和优化的度就是在正常条件下大家都能理解又不会产生歧义。
在传统企业比如制造业，SOP是必须具备的管理工具。然而在户外行业，标准化管理还处于起步阶段。少数顶尖的户外机构具有比较完善的管理体系和大量的标准化流程，而绝大多数的面临的可能不是执行的怎么样的问题，而是有没有SOP的问题，很多环节的操作都无章可循，依靠个人经验来发出指令，维持日常运营。然而“指令”具有不可靠性（万一经验不足有缺失呢？），不稳定性（针对同一环节，上一次和这一次可能发出不同的指令）以及不易获取（要反复询问这个指令是谁说的，在什么时候说的，他说了算不算……）
SOP具有几个特点：满足岗位基本要求的人都能看懂，能反复执行，易获取等。正好可以解决随意的“指令”所存在的不足之处。属于风险相对较高的行业，作为管理者需要针对关键的业务步骤制定操作流程，为业务安全有序进行提供基础。制定SOP其实也不是难事，就是对本已熟悉的操作步骤进行梳理和研究，将它文件化、标准化、共享给相关人员即可。 如何制定户外活动的SOP户外活动包含的范围也很广，每个项目的操作过程都不尽相同。相对而言比较高风险的如高海拔、、皮、滑翔伞等一般反而具有较为严格的技术要求和操作流程以及从业人员较为严格的从业要求，反而不容易出事故。相反，大众化的户外活动如、、探险、等活动却更加容易出问题。其根本原因不在于参与人群，而是在于从业人员和机构是否具有较好的管理水平和风险控制机制。
我们以技术性溯溪活动岩门峡为例，说说怎么将经验转化为SOP。一位经验丰富的管理者或运营人员，熟知俱乐部发布岩门峡活动简单而言需要以下步骤：
了解线路情况和特点，行车/地接/向导等资源信息，分析开线可能性，制定开线计划对线路进行风险评估，了解天气、地形、路程、环境、救援、动植物、水情等涉及风险的因素确定领队技术要求、经验要求、装备要求，队员的准入门槛，人数限制，个人装备要求发布活动贴，宣传，与感兴趣队员互动解答疑问，报名操作督促报名队员做好装备、风险应对和心里准备出行前检查：公用装备、个人装备、身体状况、线路天气、地接资源、交通路况等活动出行，活动中控制队形、管理人员和装备，注意周边环境影响等活动后收尾，整理装备，收集反馈意见，结清账务，返程，归还装备
以上只是1-8的步骤，可能经验丰富的管理者或者运营人员熟知每个步骤具体在什么时间段去做，每一步要怎么做才合适。但是写成SOP的时候就要考虑，阅读SOP的人或者要根据SOP做事的人可能并不了解其中的有些细节和要求，所以需要对每个步骤进行进一步的细化和标准化，形成人人能读懂，可操作的SOP。
以第3步为例：确定领队技术要求时，我们已知本线路需要放绳下降2次、路绳保护2次，必须跳水4次。所以对排定领队时，“经验丰富的领队”就不适宜写在SOP中，因为这是一个模糊的、主观的概念。要写进SOP的只能是“领队必须熟悉下降保护站的设置和放人下降，并有独立的实操经验”，熟悉水性等。人员配比方面也不能说“配备足够的领队”，而要明确为“符合要求的领队和队员的比例不低于1:15，并辅以至少1-3名辅助人员/协作”。
对队员的要求也不能以“老驴”来判断，而是写成可量化的标准，比如“需要有过溯溪经验，水中能泳前进，有过放绳下降的经验或者接受行前培训，穿戴救生衣、头盔、安全带、下降器、主锁和手套等保护装备。”
根据这一的思路，将每个经验中的步骤进行细化和书面化，便可以形成一份书面的SOP
分析问题根源的5Why方法在文首引用的案例中，民航局指出了发生事故的几方面原因，我们罗列如下，并将事故原因加以归类标在括号中：管制员违反相关规定，盲目指挥（人员）双岗制责任落实不到位（管理）管理手段和工作流程存在问题，要系统思考原因，加以改进（管理）330机组存在SOP的问题，观察不周（人员）330机组不按规定，关闭了应答机（人员）330机组带飞左副驾驶不知道东航穿越跑道程序，没有交叉检查，没有互相证实（人员）330机组没有机械听从塔台原地等待命令，加速穿越，避免了两机相撞，暴露了训练上的问题（人员）
在新闻中，仅仅给出了导致事故的表面原因。我们看到，如果只是单一的人员操作失误，并不足以造成如此严重的险情。除了人员失误外，还有多个环节的缺失，反应了塔台管理的问题，所以民航局也对塔台的领导作出了免职处理。但如果后续的事故分析仅止步于此，恐怕不能找出深层次的原因并加以防范，从而杜绝事故的再次发生。

在分析事故时的5why方法可以让我们找出事故的根本原因。也就是针对导致事故的第一层原因，问5次为什么。让我们对以上原因实施此办法，看可以得到什么结果。我们以第一条为例：
同样的方法，可以分析其他7个表面问题的深层次原因，挖出造成本次事故的几十个方面的因素，下一步针对每个因素做改进，方可有效地完善管理体系，大大降低发生事故的概率。需要说明的是，5why的5并不是绝对的，有时候可能需要超过5次挖掘，有时候可能两三次就能挖到根源，这是一个相对的程度，不可教条。
对户外的险情和事故，我们也是用同样的办法，比如发生了队员扭伤，我们不要仅仅定性于意外，而是多问几个为什么。为什么会扭伤？在什么环境和路况下扭伤？这个环境和路况是否超出了该队员的能力范围？如果超出了能力范围，是否在队员考核环节有缺失？该队员扭伤时是否身体和精神状态不好？是否进行了充分热身？是否在专心走路？等等。
纠正和预防措施计划(CAPA=Corrective Action and Prive Action)再次回到航空案例，民航局要求空管系统检查安全生产责任制是否健全；关键岗位人员培训是否严格落实，资质能力和工作作风是否符合岗位要求；是否存在超能力运行；管制运行程序是否合理优化；是否存在违章运行情况等触碰红线的安全失信问题。所谓亡羊补牢，为时不晚。每次发生事故或者险情，都应当是一次补足漏洞、完善体系的契机。民航局只是提到了纠正和预防的各个方面，具体到塔台，到东航，需要更进一步落实每个方面的具体行动计划，并跟进实施，才能有效地预防事故再次发生。
在制定纠正和预防措施的时候，切忌假大空，一定要落实到可操作层面。比如“是否存在超能力运行”这一项，需要指定人员，在指定期限内，按照“超能力运行”的标准，去一一审视机场的运行状况，并给出明确结论。
户外行业的纠正和预防措施计划可能更多的会落到“安全制度是否健全”上，因为很多环节依赖于经验和操作惯例，并未建立文件化的SOP。但是如果俱乐部拥有一定的规模（3人以上），建议为关键环节首先建立SOP，作为纠正和预防措施的基础步骤。还用上边所举的例子，活动中队员发生了扭伤，不能是简单地提醒队员小心就了事，系统性的纠正和预防措施计划可能需要：线路分级SOP：建立线路评估机制，具有危险地形的线路设置风险定级队员考核SOP：参与危险路线的队员需要被领队考核，以判断是否适合参加活动领队带队SOP：徒步开始前热身并宣讲安全注意事项，提醒队员而行、专心走路
纠正措施计划(CAP=Corrective Action Plan)我们再将上述的CAPA变成具体的、可操作的行动计划表，后续只要将表格中的事项一一跟进，直到达到计划的目标，即可完成本次事故的补救措施。

在制定行动计划表的时候，可以参考绩效目标制定的SMART原则：S=Specific，即每一项都是一个具体特定的任务。模糊的描述是无法操作的，难以实施的。M=Measule，即计划的目标任务是可衡量的。无法量化考核的目标很难去实施和达到。A=Attainable，即行动计划是可以达到的。不切实际的计划没有意义也不可操作。R=Relevant，即行动计划要和本次事故或险情有相关性。无关工作可以在其他环节去体现。T=Time-bound，即行动计划要有明确的完成截止极限，无限期的计划等于没有计划。
结语
回顾本文，我们从事故或险情的表面原因入手，了解了分析问题的科学步骤，找出问题根源的5why方法，并了解了如何制定标准作业流程、纠正预防措施和使用SMART原则制定行动计划，如果融会贯通，则可以对身边熟悉的事故案例进行分析，也可以对俱乐部日常运营中碰到的困难挖掘根源，制定行动计划以解决问题。
诚然，方法知识方法，用好了，它是利器，用的不好，可能成为束缚。但愿每位户外机构从业人员都能认识到科学的管理工具的重要性和价值，并加以灵活运用，为自己的机构以及行业从业水平的提升而努力改进管理方法，使得户外行业整体更加健康有序发展。