异地就医，医保政策你懂吗

钱塘在线

2011年7月1日实施的《社会保险法》中，基本医疗保险（医保）包括职工基本医保、新农合和城镇居民基本医保三种医保制度。截至目前，我国城乡居民参加职工医保、城镇居民医保、新农合医保的总人数超过13亿，总体覆盖率达到95%以上，可以说，我国已进入全民皆保
2011年7月1日实施的《社会保险法》中，基本医疗保险（医保）包括职工基本医保、新农合和城镇居民基本医保三种医保制度。截至目前，我国城乡居民参加职工医保、城镇居民医保、新农合医保的总人数超过13亿，总体覆盖率达到95%以上，可以说，我国已进入 全民皆保 的新时代。
异地就医 以外出务工及
异地养老的老年人 为主
异地就医简单定义为：参保人在其参保统筹地区以外发生的就医行为，主要指住院治疗。换句话说，参保人平常在外地打工，生病时在工作所在地就医。
统计数据显示，我国流动人口已接近3亿，主要是外出务工者的农民工及其子女、随子女居住或到外地养老的老年人。
这类人群主要以跨省打工仔、打工妹、农民工为主，尽管多是年轻人，但患病风险还是有的，住院率达4%左右。一旦住院，尤其是患上大病，医疗费用高，往往会导致 因病致贫 或 因病返贫 。例如，郴州市统计，异地就医人数只占参保总人数的0.7%，但医疗费用却占总费用的4.5%。
由于目前没有实现医保基金的省级统筹，更没有实现医保结算全国联网，以致各省各地医保政策不一致，且对异地就医都设置了 由参保人员先支付总费用的10%～20% 的规定，其余费用再按参保地政策报销。换句话说，多数情况下在异地住院的个人需自付医药费10%～20%不等，住院报销比例降低10%～20%不等，加上参保人到省内市外定点医疗机构就医时，必须先垫付现金（因为医疗保险的结算不是简单的现金交易），再凭住院发票和费用总清单等回到参保地医保经办机构按比例报销，因此参保人经济负担很重。另据统计，异地就医人员如转诊转治的病人中，40%的调查者是因为本地医疗技术欠缺等原因到异地住院治疗。
《社会保险法》规定， 社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇 。如今跨省医保费用即时结算目前还只是九省份试点，这说明已经迈出实质性的一步。
生活实例
例一 22岁的阿莎系湖南省郴州市某区的农村居民，近三年都参加了郴州市城乡居民医保。今年春节后，她与同龄人一起到广东省珠海市某民营企业务工，工厂帮她购买了珠海市城镇职工医疗保险费。不幸的是，夏天一个周末晚上，她在自己出租屋内洗澡时发生意外，管道煤气起火。市消防大队将大火扑灭后，把她急送至附近珠海市第二人民医院抢救。经检查发现阿莎身体烧伤面积达54%，住院近一个月，花了医药费达3万多元。按珠海市的医保政策，珠海市医保经办机构给她报销了医药费1.7万元。由于她参保时间太短，不到6个月，该市医保报销封顶线为2万元。因病情未好，她又被转入珠海市人民医院住院，后期治疗两个多月，共花费了5万多元，全部由个人垫付。郴州市医保经办机构调查后确认为无责任方，将患者个人垫付的医药费用按当地医保政策给予报销。
例二 刘大妈系湖南省郴州市宜章县的农村居民，近五年她全家都参加了新农合。今年三月份，年过6旬的她来到广东省深圳市，住入女儿家帮助照顾两个外孙女（双胞胎）。入冬后，刘大妈突发脑梗死，送到附近深圳一家 二甲 医院住院3周（她发病住院第二天，家属向参保地医保经办机构申办有关手续），共花费医药费一万八千多元。由于郴州市宜章县没有与深圳市医保信息系统联网，属于异地就医住院，只能后台报销。刘大妈出院后一周，她女儿携带妈妈的出院诊断证明书、住院费用发票（原件）、详细住院费用总清单和委托报销人的医保手册、身份证复印件，到郴州市宜章县新农合办，审核报销住院费用共8460元（47%）。
解析 一般说来，跨省打工的城乡居民绝大多数都在户籍所在地参加城镇职工居民医保或新农合。根据《劳动合同法》第十七条，阿莎所在民营企业给她办理城镇职工医疗保险的参保手续，这种做法是对的。可以说，阿莎属于双重参保。根据珠海城镇职工医保政策，新参保缴费不满6个月的，医疗保险支付医疗费最高限额为上年度职工月平均5个月工资。本着 以人为本 的理念，户籍参保地医保部门酌情将患者个人支付的医药费用按本地政策给予大部分报销。
国内目前新农合都是以县（市）区为统筹单位的，异地就医报销政策也由各个区县的新农合办公室制定，包括可报销医院、报销比例等。据了解，近两年城镇职工医保和城镇居民医保已在八个省、市实现了省内异地就医即时报销，北京等九省市也正在试点跨省就医即时报销，已有部分地区开通了新农合异地就医即时结报，主要针对长年在外地打工人群，将医保关系转至外地，办理好相关手续，这样外地就医，可以回当地按转诊报销。但目前绝大多数尚未开通异地就医即时结报的地方仍需回当地报销。
异地就医四步指南
第一步：了解 打工 所在单位（尤其是民营企业）是否为自己购买了社会保险。
根据最新《劳动合同法》第十七条，用人单位必须给雇用员工购买社会保险包括医疗保险。如没有的话，可到打工地人社局劳动监察部分投诉，以维护自己的合法权益。
第二步：弄清参保地医保政策。
应了解如城乡居民患普通疾病或大病住院报销问题、意外伤害住院报账问题等，严格按照有关规定去做。因生病在异地住院应先打电话与参保地医保经办机构联系，在三天内告知患者病情并复印相关资料如住院证、入院病历等传真至当地医保部门，因病重无法在规定时间内通报的，须救治医院出具病情证明，患者须凭单位或居住地居委会出具的特殊情况证明方可结算。异地就医医疗费用在出院后一个月内将报账手续齐全方可结算。
建议：这类人群在异地住院治疗病情缓解后，最好及时转诊回到户籍所在地定点医院治疗。这样在本地医保中心对定点医疗机构的硬性报销比例约束下，医疗费报销自然会最大化，让患者得到更多实惠。
第三步：参保人员异地就医，必须要在打工所在地的地市人社局批准的医保定点医院，否则，你所花费的医药费将不能从医疗保险中支付。
各地医保部门都要求异地就医医院等级在二级甲等以上，等级高的医院规模大，内部运作均按程序化管理，加之实行了计算机系统管理，票据、药品管理规范，出具的资料真实度高。在民营医院住院须慎重，很多地方都没有将民营医院纳入新农合定点医疗机构，故农村参保居民异地就医前一定要事前咨询所在县（市）区新农合办公室。
第四步：所有意外伤害异地住院患者应当全额缴纳住院费用。
参保人或家属须填写意外伤害住院审批表 就诊医院医保科签署意见，并出具相关材料；参保地市区城乡居民医保经办机构对患者伤情认定（即外伤调查取证认定），主要是调查该住院患者有没有责任方，如有责任方须负责住院医药费用，如调查无责任方还须公示。如无群众举报，则审批同意的按当年政策规定享受住院医疗待遇。